尊敬的　　：

　　您好!我是　　中學(xué)　　班學(xué)生　　，因?yàn)椤　⌒枰��?qǐng)假(時(shí)間)從　　到　　(星期　　)，去往(地點(diǎn))　　，請(qǐng)假期間有效聯(lián)系方式　　。(陪同人員　　)。

　　本人保證往返途中的個(gè)人人身和財(cái)產(chǎn)安全，在校外發(fā)生的任何安全事故，一切后果責(zé)任自負(fù);在不耽誤學(xué)習(xí)課程和任何集體活動(dòng)的前提下，懇請(qǐng)您批準(zhǔn)，謝謝!

　　此致

敬禮!

　　學(xué)生本人簽字：

　　班主任簽字：

　　值日教師簽字：　　中學(xué)

　　日 期：