姓名

性別

民族

貼二寸免冠

照片

（要求是近半年照片）

是否團(tuán)員

出生年月

身高

cm

初中畢業(yè)

學(xué)校

初中聯(lián)系老師和

聯(lián)系電話

家庭住址

學(xué)生家庭聯(lián)系電話

家庭

主要

成員

姓名

稱謂

工作單位

職務(wù)

聯(lián)系電話

學(xué)科成績(jī)

語文

數(shù)學(xué)

英語

物理

化學(xué)

班級(jí)名次

年級(jí)名次

初二（下）期中

——

初二（下）期末

——

初三（上）期中

初三（上）期末

初中階段校級(jí)以上獲獎(jiǎng)情況或個(gè)人特長（主要是學(xué)科競(jìng)賽、作文競(jìng)賽、英語競(jìng)賽、科技競(jìng)賽等方面獲獎(jiǎng)成果）

初中階段參加社會(huì)活動(dòng)情況

推薦類型

學(xué)生本人確認(rèn)以上所填內(nèi)容是否屬實(shí)

學(xué)生本人簽字

填表日期